План статьи:
1. Что такое патогенез?
2. Пути заражения
3. Цикл развития туберкулеза
4. Прогноз заболевания

Независимо от типа туберкулеза и пораженного возбудителем органа любое воспаление, вызванное Mycobacterium tuberculosis, относят к «холодному». Возникает поражение ткани гранулематозного характера с формированием бугорков и тенденцией их распада. В основном туберкулезный возбудитель поражает легкие, но подвергнуться инфекции могут:

1. Мочевыделительная и половая системы.
2. Лимфатические узлы.
3. Кожный покров.
4. Костная ткань.
5. Кишечник и не только.

Патогенез туберкулеза начинается со стадии попадания M. tuberculosis в организм. На этом этапе в результате механизмов защиты большинство возбудителей удаляется мерцательным эпителием обратно во внешнее пространство, и только менее 10% достигает альвеол. Поэтому попадание инфекции внутрь не всегда приводит к развитию заболевания.

Что такое патогенез?

Понятие «патогенез» произошло от двух греческих слов, означающих болезнь и возникновение (происхождение). Изучая особенности заболевания, медики обращают внимание на ее начало (зарождение), развитие и проявление. При этом учитываются все уровни, затрагиваемые недугом: от молекулярного до организменного. При изучении патогенеза заболевания формируется клиническая картина, по которой можно поставить диагноз и назначить адекватную терапию. Лечение больного начинают, оценивая патологические изменения, для стабилизации его состояния до постановки окончательного диагноза. В патогенез включены механизмы появления и течения болезни. Процессы, которые происходят в заболевшем организме, подразделяются на:

1. Биохимические.
2. Иммунологические.
3. Морфологические.
4. Физиологические и прочее.

Любое патогенное действие приводит к двум основным реакциям в организме: поломки (повреждения) и защиты (компенсаторные механизмы для восстановления нарушенных функций). Защитные функции при развитии болезни иногда принимают патологическую форму, то есть тоже могут нуждаться в коррекции. Таким образом, ключевая цель исследования патогенеза – выявление причинно-следственных отношений, определяющих протекание цепных реакций (изменений) в организме в результате болезни.

Патогенез туберкулеза включает:

1. Пути передачи инфекции.
2. Виды и формы возбудителей, их особенности.
3. Формы заболевания, их отличительные особенности (клиническую картину).
4. От специфики патогенеза зависят выбор конкретной методики лечения.

Пути заражения

Основной путь передачи возбудителя туберкулеза – воздушно-капельный. Патогенные микобактерии находятся в воздухе, куда они попадают из органов дыхания больного активным туберкулезом. Выделяют и другие варианты заражения:

1. Алиментарный (через ЖКТ), заражение наступает при более высокой концентрации микобактерий по сравнению с воздушно-капельным.
2. Контактный. Редко встречается, известен путь попадания инфекции через конъюнктиву глаза, что иногда приводит к развитию воспаления. Проникновение возбудителя через кожу происходит в единичных случаях.
3. Внутриутробное проникновение туберкулезной палочки через плацентарный барьер, как правило, приводит к смерти ребенка вскоре после рождения (по статистике такой способ передачи встречается редко).

Если описать процесс, как начинается туберкулез, то утверждать, что заболевание наступает с момента попадания возбудителя, некорректно. Дыхательная система обладает достаточно мощной защитой: мукоцилиарным клиренсом, образующимся в результате выработки бокаловидными клетками слизи, склеивающей бактерии. Предрасполагающие факторы развития туберкулеза включают нарушение данного барьера, что повышает вероятность поражения микобактериями бронх и альвеол. Например, при воспалении дыхательной системы, в том числе ее верхних путей, или в результате действия токсических веществ. Нарушение состояния кишечника, включая неадекватный процесс всасывания, повышает риск алиментарного заражения.

Цикл развития туберкулеза

Начало туберкулеза происходит следующим образом. Если защита нарушена, то в организм проникает небольшое количество бактерий с медленным размножением, структура тканей при этом практически не нарушается, развивается «латентный микробизм». Клиническая картина туберкулеза пока не выявляется. Бактерии с током лимфы попадают в регионарные лимфоузлы, то есть происходит распространение по организму. Развивается первичная (облигатная) микобактериемия. После миграции основные очаги задерживания микобактерий – органы с хорошо развитым микроциркуляторным руслом:

1. Легкие и лимфоузлы.
2. Трубчатые кости и маточные трубы.
3. Корковая зона почек.
4. Увеальный тракт глаза.

Размножение возбудителя постепенно продолжается, но иммунного ответа пока нет. Реакция организма начинается с фагоцитоза. Первые попытки поглощения и разрушения бактериальных клеток неудачны и происходят они посредством:

1. Полинуклеарных лейкоцитов с низким бактерицидным потенциалом.
2. Макрофагов, способных поглотить (фагоцитировать) возбудителя, но не разрушить его. Процесс называется «незавершенным фагоцитозом». Бактерии синтезируют факторы, нарушающие функции макрофагов, и, находясь внутри постепенно гибнущих иммунных клеток, питаются за счет них.

Течение туберкулеза приводит к появлению активированных макрофагов, уже устойчивых к действию факторов, выделяемых возбудителем. Такие клетки формируются посредством восприятия информации о генетической структуре патогенных бактерий особыми иммунными клетками Т-хелперами или Т-лимфоцитами (CD4+ и CD8+), выделяющими активаторы миграции и факторы ферментативного/бактерицидного действия макрофагов. Клетки микобактерий начинают разрушаться не только посредством выработки активных форм кислорода макрофагами, но и образования оксида азота, обладающего антибактериальным эффектом. Вновь появившиеся макрофаги становятся все более способными к борьбе с возбудителем (иммунокомпитентными). Затем происходит активация B‑лимфоцитов, вырабатывающих опсонирующие антитела, обладающие склеивающим действием, что улучшает фагоцитоз.

Выделяют 5 основных этапов развития туберкулезной инфекции:

1. Инфицирование – попадание микобактерий внутрь организма человека. При воздушно-капельном пути проникновения бактерии, попадая в окружающую среду, высыхают и проникают в дыхательную систему на пылевых частицах. При попадании в альвеолы возбудитель поглощается макрофагами, которые разрушается до момента приобретения устойчивости.
2. В начале инфекции происходит пролиферация и диссеминация, которые связаны с накоплением T-лимфоцитов, киллеров, моноцитов и устойчивых к возбудителю марофагов. Микобактерии продолжают размножаться в очаге первичного проникновения и повреждают клетки макроорганизма. Происходит транспортировка возбудителей во внутригрудные лимфатические узлы и их распространение по организму.
3. Развитие иммунного ответа. На этом этапе при хорошей реакции иммунной системы у больного появляется устойчивость к возбудителю и подавление его размножения вплоть до уменьшения количества клеток, что приводит к нормализации состояния человека. Если иммунный ответ слабый, то туберкулез прогрессирует (такое развитие характерно для ВИЧ-инфицированных, детей и людей с высокой предрасположенностью к инфекции).
4. Казеация (формирование казеозного некроза) и ускорение размножения инфекции в случае реактивации скрытой формы. Происходит некротизация пораженной зоны и формирование полости.
5. Вторичное распространение возбудителя происходит в результате отхаркивания мокроты больным и заражению других людей.

Прогноз заболевания

Прогноз течения туберкулеза зависит от оптимальности иммунного ответа. При хорошей реакции организма на возбудителя формируется туберкулезная гранулема, локализованный инфекционный очаг. Формирование зоны изоляции возбудителя начинается с трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки Лангханса, которые выполняют функцию ограничения инфицированной области. Пик гранулематозной реакции сопряжен с преобладанием Т-лимфоцитов в гранулеме, в зоне поражения также присутствуют B-лимфоциты и макрофаги.

Стойкий иммунитет формируется через 2 месяца, что приводит к замедлению размножения микобактерий и утиханию воспалительного процесса, но возбудитель полностью не удаляется из зоны воспаления. Остаются устойчивые L-формы, которые иммунные клетки не способны фагоцитировать. Формируется нестерильный противотуберкулезный иммунитет с сохранением сенсибилизированных, то есть адаптированных к возбудителю, Т-лимфоцитов. Такая иммунологическая активность может сохраняться в течение длительного времени, период иногда составляет длиною в жизнь. При этом в небольших количествах микобактерии сохраняются внутри организма.

При ослаблении иммунной защиты у некоторых пациентов возникает реактивация скрытого туберкулеза. Встречаются внелегочная и легочная формы повторной активации, в результате возникает повреждение тканей, образование полости распада и размножение возбудителя.

Синдромы туберкулеза легких отличаются разнообразием, исходя из их совокупности, можно оценить прогноз развития болезни. В результате оценки синдромов определяется локализация патологического процесса по легочным долям и сегментам. Например, посредством рентгеновского исследования выделяют синдромы, по которым можно предположить форму туберкулеза:

1. Обширного или ограниченного затенения (инфильтративная форма).
2. Круглой (туберкулема) или кольцевидной тени (кавернозный и фиброзно-кавернозный тип), а также очаговых теней (очаговая форма).
3. Диссеминации очагов (милиарный туберкулез).
4. Патологических изменений корней легкого и лимфоузлов бронхов (первичный туберкулез чаще внутригрудных лимфатических узлов).
5. Патологических модификаций рисунка легкого (фиброзные изменения тканей, которые при неблагоприятном исходе могут привести к появлению такой неприятной патологии, как легочное сердце).
6. Обширного просветления, что свидетельствует о попадании воздуха в плевральную щель (осложнение).

Если кратко описать, как выглядит туберкулез, то следует помнить что в результате инфицирования органов, в первую очередь легких, возникает воспаление с характерными для данного феномена явлениями: альтерации, экссудации, пролиферации. В результате формируется туберкулезная гранулема (бугорок). В нем присутствует клетки, типичные при воспалении, а также многочисленные факторы, направленные на удаление возбудителя. В структуру гранулемы входят:

1. Аморфный детрит ткани, расположенный в центре, возникший в результате альтерации и некроза.
2. Слои эпителиоидных клеток в виде частокола (окружает центр).
3. Внешние слои также содержат немного лимфоидных и плазматических клеток.

Если воспаление прогрессирует, то происходит развитие экссудативной реакции ткани, что приводит к творожистому некрозу и выделению серозно-фибринозного экссудата.

Как быстро развивается туберкулез легких? Из-за медленного размножения микобактерий первые признаки болезни, перешедшей в активную форму, проявляются через несколько месяцев после проникновения возбудителя в организм. Человек – носитель жизнеспособных туберкулезных микобактерий не является опасным для других, но при ослаблении иммунитета появляется угроза активизации дремлющей инфекции. Факторы, снижающие иммунитет к возбудителю:

1. Наличие ВИЧ-инфекции.
2. Сахарный диабет.
3. Язвенная болезнь
4. Алкоголизм и наркомания.
5. Голодание и другие серьезные стрессы для организма.
6. Беременность.
7. Гормональная терапия.
8. Прием иммунодепрессантов.

Обнаружение вирулентных микобактерий в организме человека – типичный случай, но заболевают далеко не все, так как для развития активного туберкулеза необходим комплекс факторов. Часто он протекает в форме скрытой инфекции. Сроки развития туберкулеза легких колеблются в диапазоне 3-12 недель в зависимости от защитных сил организма. Продолжительность лечения в стационаре составляет минимум 2 месяца.