Вирус иммунодефицита человека приводит к прогрессивной дисфункции иммунной системы вследствие критического разрушения CD4+ лимфоцитов. Сам по себе синдром приобретенного иммунодефицита имеет не выраженную клиническую картину, большая часть симптомов является признаком вторичной инфекции. Опасность заболевания состоит в том, что даже «безобидные» инфекции протекают в тяжелой и злокачественной форме из-за отсутствия корректного гуморального ответа. И, конечно, у инфицированных во много раз возрастает вероятность заражения, особенно если вирус или бактерия обладают высокой контагиозностью или вирулентностью.
Тубинфицирование на фоне ВИЧ
Именно снижение функциональности иммунной системы является причиной злокачественного характера: туберкулез при ВИЧ-инфекции протекает тяжелее, чем у больных с отрицательным тестом на ВИЧ. Основной защитой от заболевания является приобретенный клеточный иммунитет, который не может сформироваться в условиях иммунодефицита. Практически все инфицированные вирусом иммунодефицита оказываются в группе риска первой степени — они полностью беззащитны перед микобактерией.
Заражение у инфицированных и больных ВИЧ происходит двумя путями:
- активация микобактерий, если туберкулез у ВИЧ-инфицированных уже был на момент заражения в неактивной форме;
- контактный, воздушно-капельный или алиментарный пути.
При заражении ВИЧ-отрицательного человека микобактерии чаще всего переходят в неактивную форму. У инфицированных ВИЧ палочка Коха сразу становится активной и приводит к развитию активной формы заболевания. Снижение клеточного иммунитета происходит на ранних стадиях заражения вирусом иммунодефицита, поэтому тубинфицирование может быть диагностировано раньше, чем ВИЧ, даже если оно было вторичным.
Особенности клинической картины
Хотя чаще всего заражение происходит от больных легочной формой, для ВИЧ-инфицированных характерно развитие внелегочных форм с поражением плевры, перикарда, головного мозга, суставов. Особенно выражены изменения лимфатической системы: узлы значительно увеличены и плотные, с характерной бугристостью, иногда болезненные. Но классические признаки легочного туберкулеза тоже присутствуют: длительный кашель, постоянная или интермиттирующая лихорадка, быстрая утомляемость, избыточное потоотделение, потеря веса вплоть до критических значений. Динамика клинической картины зависит от степени угнетения функций иммунной системы. Характерна быстро нарастающая динамика в том случае, если тубинфицирование было вторичным, на фоне ВИЧ-инфекции, или же заражение было одновременным. Эндогенное инфицирование имеет менее выраженную симптоматику.
Проблема сочетания «туберкулез и СПИД» заключается в том, что активные микобактерии способны активировать и спящий вирус: тубинфицирование может спровоцировать быстрое развитие основного заболевания и ВИЧ может перейти в стадию активной болезни — СПИД. Вирус иммунодефицита в свою очередь тоже негативно влияет на микобактерии, в результате чего развиваются опасные для жизни и очень тяжелые формы заболевания. Прогнозы в этом случае неблагоприятны. Но туберкулез и ВИЧ-инфекция — еще не приговор, при условии корректного лечения и ранней диагностики.
Диагностика
При условии регулярной диспансеризации ранняя диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных не сложна. Хотя есть сложности с туберкулиновыми тестами: многие больные и инфицированные ВИЧ на ранних стадиях теряют туберкулиновую чувствительность, и все тесты могут быть отрицательными даже при наличии активных микобактерий. В остальном диагностические мероприятия точно такие, как в отношении ВИЧ-отрицательных пациентов.
Более сложна дифференциальная диагностика у тех пациентов, которые игнорируют регулярные профилактические осмотры, так как туберкулез и ВИЧ имеют схожую клиническую картину на ранних стадиях, а данных предыдущих анализов и тестов для сравнения нет. Еще сложнее провести дифференциальную диагностику у больных СПИДом. В этом случае наиболее информативными будут:
- биопсия пораженных органов;
- определение возбудителя в периферической крови;
- компьютерная томография.
При диагностике ВИЧ-инфицированных пациентов менее информативно рентгенологическое исследование, так как легочная симптоматика может быть атипичной.
Лечение
При одновременном диагнозе ВИЧ и туберкулез лечение будет таким же, как и для ВИЧ-отрицательных пациентов. Важными моментом является усиление терапии основного заболевания: назначение сразу нескольких антиретровирусных препаратов. Но не всегда имеется такая необходимость. При относительной сохранности CD4+ лимфоцитов специфическая противовирусная терапия иногда не требуется совсем или необходимость возникает лишь в конце курса химиотерапии.
Более того, лечение рифампицином и его производными потенцирует действие противовирусных средств, поэтому чаще всего в схеме лечения будет присутствовать этот препарат или его аналог рифабутин. Опасность для нервной системы представляет изониазид: в сочетании с некоторыми специфичными препаратами усиливаются его нейротоксичные свойства, поэтому чаще всего его заменяют менее токсичным аналогом — феназидом.
В процессе лечения необходим постоянный контроль за эффективностью лечения: важно корректировать дозировки в случае нарастания положительной динамики состояния пациента. Кроме этого, возможно развитие резистентности микобактерий к выбранным препаратам: в этом случае потребуется замена некоторых из них. Чаще всего, чтобы избежать этой проблемы, одновременно назначают несколько противотуберкулезных средств, часть из которых действует, как основная лекарственная группа, а другие являются резервными — в случае адаптации возбудителя к препаратам основной группы увеличивается доза резервных лекарств.
У ВИЧ-инфицированных лечение туберкулеза проводится в два этапа:
- фаза лечения;
- фаза продолжения лечения.
Первый этап — это непосредственное воздействие на возбудителя и его уничтожение, насколько это возможно. Если клинические анализы и другие методы обследования показывают стойкую положительную динамику болезни, а в мокроте отсутствует возбудитель, врач рекомендует переход к этапу продолжения лечения. В этот период важно закрепить полученный результат, чтобы не допустить рецидивов в дальнейшем. Фаза лечения длится в среднем около полугода. Фаза продолжения лечения растягивается иногда на пару лет.
Прогнозы
В целом ВИЧ и туберкулез легких в сочетании имеют неблагоприятный долгосрочный прогноз. Краткосрочный прогноз зависит от усилий врачей и самого пациента.По данными статистики смертность от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше примерно на 20%. Но чаще всего причиной летальных исходов является вторичная бактериальная инфекция, лечение которой при наличии двух опасных возбудителей и угнетенной иммунной системы крайне затруднительно. При этом, если не считать летальные исходы, процент рецидивов болезни у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов примерно одинаковый.
Риск летального исхода увеличивается и в случае одновременного тубинфицирования и заражения вирусом иммунодефицита.
При двойном диагнозе «туберкулез и ВИЧ-инфекция» продолжительность жизни зависит от совместных усилий врача и пациента: чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, чем точнее контроль за эффективностью противотуберкулезной и противовирусной терапии, тем больше у пациента шансов прожить дольше.
Профилактика заражения
Для предотвращения эндогенного заражения при впервые полученном положительном анализе на ВИЧ необходимо пройти полное обследование для обнаружения неактивных микобактерий. Если они обнаружены, обычно проводится профилактическая химиотерапия. Профилактика экзогенного заражения возможна только при условии полного отсутствия контакта с больными туберкулезом.
На данном этапе главным профилактическим методом является регулярная диспансеризация ВИЧ-инфицированных. Сколько живут пациенты с диагнозом туберкулез при ВИЧ-инфекции зависит от ранней диагностики и постоянного врачебного контроля. Особенно важно регулярное обследование для пациентов группы риска:
- вредные привычки являются провокативными факторами, вызывающими туберкулез: и наркомания, и табакокурение, и алкоголизм предполагают высокий риск заражения;
- плохие социально-бытовые условия (неправильное питание, антисанитария, отсутствие свежего воздуха и нормальной инсоляции);
- подверженность постоянным стрессам.
- возрастные группы риска — детский и пожилой возраст, когда иммунная система хуже функционирует не только под воздействием вируса, но и в силу физиологии;
- беременные женщины тоже находятся в группе риска, так как изменения гормонального фона являются стрессовым физиологическим фактором, а иммунная система в этот период функционирует на пределе возможностей.
