План статьи:
1. Общие принципы классификации
2. Анатомическая классификация
3. Классификация TNM
4. Патоморфологическая классификация

Рак легкого является достаточно распространенным заболеванием среди общей популяции в мире. Особенности его распространения обусловлены курением, выбросом токсических и канцерогенных веществ в окружающую среду, вредными условиями труда и более лучшим развитием методов диагностики на данном этапе жизни.

Нужно сказать, что данное состояние характеризуется высокой скрытностью, умея маскироваться под различные другие заболевания и часто определяется случайно или при более детальной диагностике другого заболевания. Как и большинство онкологических заболеваний рак легкого имеет большое количество разновидностей, которые разделяются по своим клиническим и патоморфологическим свойствам.

Общие принципы классификации

Рак легкого можно классифицировать по следующим признакам:

1. Анатомически.
2. По классификации TNM.
3. По морфологическим признакам.

Анатомическая классификация рака легкого включает в себя принципы распределения рака согласно структурам, которые поражаются онкологическим процессом. Согласно данной классификации выделяют:

1. Центральный рак легкого.
2. Периферический рак легкого.

Классификация TNM подразумевает классифицирование по размерам опухоли (показатель Т), по наличию/отсутствию поражений лимфатических узлов (N) и наличию/отсутствию метастаз (показатель M). Морфологическая классификация включает в себя разновидности опухолевого процесса, где каждая характеризуется своими патоморфологическими особенностями.Также выделяют классификацию онкологического поражения легких по степени распространения процесса:

1. Местное распространение.
2. Лимфогенное.
3. Гематогенное.
4. Плеврогенное.

Кроме того, при отдельных формах рака легких (например, саркоме) могут выделять классификацию по стадиям.

Анатомическая классификация

В основу данной методики заложены принципы классифицирования опухолевого процесса по анатомической локализации и характеру роста опухоли по отношению к бронху.

Как уже было написано выше, различают центральную форму (бронхогенную) и периферическую. Однако, согласно анатомической классификации по Савицкому к данным 2 разновидностям добавляют еще и атипичные формы. В свою очередь каждая из перечисленных выше форм разделяется на свои подвиды.

Центральный или бронхогенный рак легкого как правило возникает в крупных бронхах легких. В нем выделяют: эндобронхиальный рак, экзобронхиальный и разветвленный рак. В основе различия данных разновидностей лежит характер роста опухолевого процесса. При эндобронхиальном раке опухоль растет в просвет бронха и имеет вид полипа с бугристой поверхностью. Экзобронхиальный рак характеризуется ростом в толщу легочной ткани, что приводит к длительной сохранной проходимости пораженного бронха. Перибронхиальный рак формирует своеобразную «муфту» из атипичной ткани вокруг пораженного бронха и распространяется по его направлению. Данная разновидность приводит к равномерному сужению просвета бронха.

Периферический рак поражает либо паренхиму легкого либо субсегментарные ветви бронхов. В него входят:

1. «Круглая» форма периферического рака.
2. Пневмониеподобная опухоль.
3. Рак Панкоста (верхушки легкого).
4. Бронхоальвеолярный рак.

Круглая форма является самой часто встречаемой его разновидностью (порядка 70-80% случаев заболеваемости периферическим раком легкого) и располагается в паренхиме легких. Пневмониеподобный рак легкого встречается в 3-5% случаев и выглядит как инфильтрат без четких границ, расположенный в легочной паренхиме. Бронхоальвеолярный рак легкого представляет собой высокодифференцированную опухоль и распространяется внутриальвеолярно, используя сами альвеолы как строму. Атипичные формы опухолей легких обусловлены в основном характером метастазирования. Самой частой разновидностью данной формы является медиастинальный рак легкого, который представляет собой множественное метастазирование опухоли во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии выясненного первичного онкологического очага.

Классификация TNM

Данная классификация впервые была представлена в 1968 году и периодически пересматривается и редактируется. На данный момент существует 7- я редакция данной классификации.

Как уже было сказано выше, в эту классификацию включают три основных принципа: размер опухоли (T, tumor), поражение лимфатических узлов (N, nodulus) и метастазирование (M, metastases).

Обычно выделяются следующие степени классификации:

По размерам опухоли:

• Т0: признаки первичной опухоли не определяются;
• T1: опухоль размерами мене 3 сантиметров, без видимых прорастаний или поражений бронха;
• Т2: размеры опухоли более 3 сантиметров или наличие опухоли любых размеров с прорастаниями в висцеральную плевру;
• Т3: опухоль может быть любого размера с условием ее распространения на диафрагму, грудную стенку, медиастинальную сторону плевры;
• Т4: опухоль любых размеров со значительным распространением в ткани и структуры организма + подтвержденный злокачественный характер плеврального выпота.

По поражению лимфатических узлов:

• N0 метастазы в регионарном русле лимфатических узлов отсутствуют;
• N1 поражены внутрилегочные, пульмональные, бронхопульмональные лимфатические узлы или лимфатические узлы корня легкого;
• N2 поражение лимфоузлов бассейна средостения или бифуркационных лимфоузлов;
• N3 добавление к имеющемуся поражению лимфатических узлов увеличения надключичных лимфоузлов, лимфатических узлов средостения и корневых.

Классификация, учитывающая метастатическое поражение легких:

• М0- отдаленные метастазы отсутствуют;
• М1 определяются признаки наличия отдаленных метастаз.

Патоморфологическая классификация

Данная методика дает возможность оценить клеточную структуру опухоли и ее отдельные физиологические принципы функционирования. Данная классификация нужна для того, чтобы выбрать верный метод воздействия на тот или иной тип опухоли с целью лечения больного.

Согласно патоморфологическим особенностям выделяют:

1. Крупноклеточный рак легких.
2. Аденокарцинома легких.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Мелкоклеточный рак.
5. Солидные раки легкого.
6. Рак, поражающий бронхиальные железы.
7. Недифференцированный рак легкого.

Опухоль с крупноклеточным строением представляет собой рак, при котором его клетки имеют большие, хорошо видимые в микроскоп, размеры, цитоплазму и выраженные размеры. Данный клеточный рак легких можно подразделить еще на 5 подкатегорий, среди которых самыми часто встречаемыми являются:

• гигантоклеточная форма;
• светлоклеточная форма.

Гигантоклеточный разновидность заболевания представляет из себе опухоль с клетками гигантских, причудливых форм с большим количеством ядер. У светлоклеточной формы клетки имеют характерный вид со светлой, «пенистой» цитоплазмой.

Аденокарцинома затрагивает клетки эпителиального ряда. Ее структуры способны продуцировать слизь и образовывать структуры различной формы. Из за преимущественного поражения клеток железистого слоя эпителия данная разновидность также известна, как железистый рак легкого. Данный тип опухоли может иметь различные степени дифференцировки своих структур, а поэтому выделяют как разновидности высокодифференцированной аденокарциномы так и низкодифференцированные ее разновидности. Нужно сказать, что степень дифференцировки имеет важное влияние на характер опухолевого процесса и течение самого заболевания. Так, низкодифференцированные формы более агрессивны и более тяжело поддаются лечению, а высокодифференцированные, в свою очередь, более восприимчивы к лечению.

Плоскоклеточный рак также относится к группе опухолевых процессов, имеющих свое начало из клеток эпителиального ряда. Опухолевые клетки имеют вид своеобразных «шипов». У данного типа есть своя особенность — его клетки способны производить кератин, в связи с чем формируются своеобразные «наросты» или «жемчужины», что является отличительной чертой плоскоклеточного рака. Именно благодаря таким характерным наростам плоскоклеточный рак также получил название «ороговевающего» или «рака с жемчужинами».

Мелкоклеточная форма характеризуется наличием в своей структуре клеток мелких размеров различной формы. Обычно выделяют 3 ее подвида:

1. «Овсяноклеточный».
2. Из клеток промежуточного типа.
3. Комбинированный.

Группа солидных раков легкого характеризуется расположением своих структур в виде «тяжей» или трабекул, разделяясь между собой соединительной тканью. Данный вид также относится к низкодифференцированным опухолевым процессам.

В патоморфологическую подгруппу классификации легочных опухолей также можно включить и такую форму как нейроэндокринный рак легкого. Эта разновидность достаточно редко встречается по сравнению с другими видами опухолевого процесса легких и характеризуется медленным ростом. В основе нейроэндокринной опухоли лежит запуск опухолевых изменений в клетках особого вида- нейроэндокринных. Эти клетки имеют способность к синтезированию различных белковых веществ или гормонов и распространены по всему организму человека. Они также известны под названием «АПУД-система» или диффузной нейроэндокринной системы.

Под воздействием различных причин в данных клетках нарушаются программы естественного роста и старения и клетка начинает бесконтрольно делиться и становится опухолевой.

Несмотря на то, что нейроэндокринные опухолевые процессы достаточно медленно распространяются по организму, они входят в перечень заболеваний, требующих пристального внимания медицинского персонала. Причиной этого является то, что данные опухоли практически не имеет характерных клинических признаков и поэтому сложно диагностируется на ранних стадиях, в результате чего у больного формируется уже неоперабельный рак легких.

По своей классификации выделяют:

• Карциноидные нейроэндокринные опухоли легких.
• Мелкоклеточные формы.
• Крупноклеточные формы.

Нейроэндокринные легочные опухоли также обладает различными степенями дифференцированности и злокачественности. Степень злокачественности определяется по числу делений опухолевой клетки (митозу) и ее способности к разрастанию(пролиферации). Показатель способности злокачественной клетки к делению имеет название G, а показатель пролиферативной активности опухоли- Ki-67.

Согласно данным показателям определяют 3 степени злокачественности нейроэндокринной опухоли:

1 степень, или G1, где показатель G и Ki-67 менее 2(то есть опухолевая клетка способна совершать менее 2 делений).
2 степень или G2, где количество митозов составляет от 2 до 20, а показатель пролиферации от 3 до 20.
3 степень или G3, при котором клетка способна совершать свыше 20 делений. Показатель пролиферации на данной стадии также выше 20.

Диагностика нейроэндокринных опухолей легких заключается в применении лучевых методов (КТ, МРТ, обзорная рентгенография органов грудной полости), исследовании мокроты на атипичные клетки. Также существуют и специфические методы, направленные на выявлении именно нейроэндокринной характеристики процесса. Чаще всего для этого используют 2 методики:

1. Электронную микроскопию опухолевого биоптата.
2. Определение иммунологических маркеров.

С помощью электронного микроскопа возможно увидеть в опухолевых клетках характерную «зернистость», которая представляет из себя нейроэндокринные гранулы, характерный только для клеток АПУД-системы. Иммунологические или «нейроэндокринные маркеры» обычно определяют с помощью иммуногистохимии. Этот метод заключается в обработке срезов исследуемого материала специальными антителами к искомому веществу. Как правило для нейроэндокринных опухолей такими веществами являются синаптофизин и хромогранин-А.